Варфарин антикоагулянт непрямого действия

При правильном функционировании свертываемой и антисвертываемой систем крови происходит нормализация внутреннего баланса организма. Ток крови по сосудам не имеет препятствий и ограничений, а тромбообразование находится на правильном уровне. Когда баланс функционирования систем нарушается в пользу активизации свертывания крови, появляются условия, способные приводить к чрезмерному образованию сгустков. Непрямые антикоагулянты — одна из групп препаратов, используемых для восстановления внутренних нарушений.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Варфарин Никомед (Warfarin Nycomed)

Антикоагулянт непрямого действия. Оптимальное антикоагулянтное действие наблюдается на день от начала применения и прекращается через дней после приема последней дозы. Абсорбция - полная. Находится в виде рацемического соединения, при этом в организме человека L-изомер обладает большей активностью, чем правовращающий. Проникает через плаценту, но не секретируется с грудным молоком. Препарат метаболизируется ферментной системой CYP2C9 с образованием неактивных и слабоактивных метаболитов, которые реабсорбируются из желчи, при этом L-изомер метаболизируется быстрее.

Выводится почками. Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов: острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного ЛС при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная тромбоэмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов возможна комбинация с АСК ; тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Гиперчувствительность, острое кровотечение, тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром, дефицит белков C и S, геморрагический диатез, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка и перстной кишки в стадии обострения, кровоизлияние в головной мозг, алкоголизм, почечная недостаточность, беременность.

Внутрь, в один прием, в одно и то же время суток. Начальная доза - 2. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от результатов определения протромбинового времени или международного нормализованного отношения МНО. Протромбиновое время должно быть увеличено в раза от исходного, а МНО должно достигать 2.

При определении МНО следует учитывать индекс чувствительности тромбопластина и использовать этот показатель в качестве поправочного коэффициента 1. Пожилым и ослабленным больным обычно назначают более низкие дозы препарата. Перед предстоящим хирургическим вмешательством при высоком риске тромбоэмболических осложнений лечение начинают за дня до операции.

В случае острого тромбоза лечение проводят в комбинации с гепарином до того момента, пока полностью не проявится эффект от пероральной антикоагулянтной терапии не ранее чем на сут.

При протезировании клапанов сердца, остром венозном тромбозе вен или тромбоэмболии на начальных этапах , тромбозе ЛЖ и для профилактики ишемии миокарда нужно стремиться к эффективному действию, отмечающемуся при МНО - 2. В случае мерцания предсердий и при проведении поддерживающей терапии при тромбозе вен и тромбоэмболии добиваются умеренного противосвертывающего эффекта МНО 2.

Продолжительность лечения зависит от состояния больного. Лечение можно отменять сразу. Наиболее часто - кровоточивость. Редко - диарея, повышение активности "печеночных" трансаминаз, экзема, некроз кожи; васкулиты, выпадение волос.

Симптомы: кровоточивость, кровотечения. При незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. В случае развития тяжелого кровотечения - витамин К до восстановления коагулянтной активности.

При угрожающих кровотечениях - переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови. НПВП, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома P циметидин, хлорамфеникол повышают риск развития кровотечений.

Следует избегать сочетанного применения этих ЛС и варфарина циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин. При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию следует временно прекратить. Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания крови.

Ослабляют действие: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, колестирамин. Усиливают: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды алкилированные в положении C17 , АСК и др. НПВП, гепарин, глибенкламид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические ЛС - производные сульфаниламидов, симвастатин, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол.

В случае сочетанного применения варфарина с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и по возможности через нед от начала терапии. При использовании ЛС например слабительные ЛС , которые могут повысить риск развития кровотечений из-за снижения нормальной коагуляции ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени , стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля.

Если проведение лабораторного контроля затруднено, то в случае необходимости назначения указанных ЛС варфарин следует отменить. Перед началом терапии определяют показатель МНО соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина.

В дальнейшем проводят регулярный каждые нед лабораторный контроль. Препарат не следует назначать беременным женщинам в связи с выявленным тератогенным действием, развитием кровотечений у плода и гибелью плода.

Варфарин выводится с материнским молоком в незначительном количестве и практически не оказывает влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому препарат можно применять в период лактации, однако желательно воздержаться от кормления грудью в первые 3 дня терапии варфарином.

В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола риск развития гипопротромбинемии и кровотечений. Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.

Войти Зарегистрироваться. Войти Войти с помощью учетной записи. Запомнить на этом устройстве. Главная Варфарин. Список торговых наименований. Фармдействие Антикоагулянт непрямого действия. Фармакокинетика Абсорбция - полная. Показания Лечение и профилактика тромбоза и тромбоэмболии сосудов: острый венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; повторный инфаркт миокарда; в качестве дополнительного ЛС при проведении хирургического или тромболитического лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; повторная тромбоэмболия легочной артерии; протезирование клапанов сердца и сосудов возможна комбинация с АСК ; тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.

Противопоказания Гиперчувствительность, острое кровотечение, тяжелые заболевания печени или почек, тяжелая артериальная гипертензия, острый ДВС-синдром, дефицит белков C и S, геморрагический диатез, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка и перстной кишки в стадии обострения, кровоизлияние в головной мозг, алкоголизм, почечная недостаточность, беременность.

Дозирование Внутрь, в один прием, в одно и то же время суток. Побочные эффекты Наиболее часто - кровоточивость. Взаимодействие НПВП, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома P циметидин, хлорамфеникол повышают риск развития кровотечений. Особые указания Перед началом терапии определяют показатель МНО соответственно протромбиновому времени с учетом коэффициента чувствительности тромбопластина.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

Круглые, двояковыпуклой формы таблетки, с крестообразной риской, светло-голубого цвета.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ

При правильном функционировании свертываемой и антисвертываемой систем крови происходит нормализация внутреннего баланса организма.

Ток крови по сосудам не имеет препятствий и ограничений, а тромбообразование находится на правильном уровне. Когда баланс функционирования систем нарушается в пользу активизации свертывания крови, появляются условия, способные приводить к чрезмерному образованию сгустков.

Непрямые антикоагулянты — одна из групп препаратов, используемых для восстановления внутренних нарушений. Антикоагулянтами называются средства, оказывающие противосвертываемое действие и активизирующие разжижение крови.

Это позволяет восстановить реологические особенности и снизить уровень развития тромбозов. Средства выпускаются в таблетированных формах, в виде мазей, гелей и инъекционных препаратов.

Они назначаются не только для лечения заболеваний, но и с целью профилактики повышенного образования кровяных сгустков.

Большинство представителей этой группы препаратов действуют не на образовавшийся тромб, а на активность системы свертывания. Происходит процесс воздействия на плазменные факторы и продукцию тромбина, что замедляет тромбообразование.

Эта группа средств имеет прямое влияние на плазменные кофакторы, ингибирующие тромбин. Основным представителем является гепарин. На его основе существует ряд медикаментов, действующих аналогично и имеющих созвучное название:. Гепарин или производные соединяются с антитромбином-III, что приводит к изменению расположений его молекул. Это ускоряет присоединение кофактора к тромбину, а затем к инактивации процесса свертываемости.

Действие вещества направлено на воспрепятствование росту и распространению кровяного сгустка. Молекулы гепарина образуют комплекс с антитромбином, что является ингибитором факторов свертывания. Вещество представляет собой цепочку гликозаминогликанов. Препарат вводится подкожно и начинает свое действие уже через пару часов. Выбор дозировки препарата зависит от состояния, в котором находится пациент. Кроме того, учитывается наличие сопутствующих болезней, параллельный прием других групп медикаментов, необходимость проведения хирургических вмешательств на сосудах.

Медикаментозные средства, действующие непосредственно на центр активации тромбина, считаются сильными специфическими ингибиторами системы тромбообразования. Активные вещества препаратов самостоятельно соединяются с факторами свертывания, меняя их конформацию. Используются для предупреждения развития инфарктов при стенокардии, при варикозной болезни, для профилактики тромбоэмболии, реокклюзии при пластике сосудов. Первый антикоагулянт был получен в XX веке в США, когда обнаружилось новое заболевание коров, провоцирующее обильные кровотечения.

Когда была выяснена причина патологического состояния, оказалось, что на организм животных действует зараженный плесенью клевер, находящийся в корме. На сегодняшний день перечень средств, являющихся аналогами, составляет более ста наименований. Все эти препараты — непрямые антикоагулянты. Механизм действия группы медикаментов основан на торможении действия витамина К.

Существуют факторы свертывания, которые зависят от этого витамина. Непрямые антикоагулянты препятствуют активации протеинов свертывания и витаминозависимых кофакторов. Бесконтрольное использование подобных препаратов запрещено, поскольку увеличивается риск геморрагических осложнений. Существует две основные группы, на которые делятся все непрямые антикоагулянты. Классификация средств основана на активном веществе, входящем в состав препаратов. После проведения большого количества исследований ученые выявили, что средства на основе этого активного вещества применять в терапии не стоит.

Препараты оказывали значительное количество побочных эффектов в виде аллергических реакций. Эффективность воздействия на систему противосвертывания также не показывала стабильных результатов.

Препарат имеет невысокую стоимость, выпускается в таблетированных формах. Действует на протяжении 10 часов, причем очень важно выдерживать необходимую продолжительность терапии.

Эффект наступает только через 24 часа со времени первого приема. Применение средств происходит под мониторингом состояния пациента с помощью лабораторных показателей крови коагулограмма, общие анализы, биохимия. Средство не рекомендуется принимать одновременно с препаратами, которые снижают уровень глюкозы в организме.

Кумарин — вещество, которое находится в растениях и может производиться синтетически в лабораторных условиях. Сначала, после его выведения, средство использовалось в качестве яда для борьбы с грызунами. Лишь по прошествии времени препарат стали применять для борьбы с чрезмерным тромбообразованием. Антикоагулянты непрямого действия — препараты на основе кумарина — представлены следующими медикаментозными средствами:.

Это таблетированное средство, выпускаемое по 2,5, 3 или 5 мг. Действие на организм человека развивается спустя 1, суток с момента первого приема таблетки. Максимальный эффект развивается к концу первой недели. Средство применяется 2 раза в сутки в одно и то же время. На 5-й день от начала терапии проводят проверку показателей крови, чтоб определить целесообразность и эффективность применения. Курс лечения подбирается специалистом в каждом случае индивидуально.

Некоторые патологические состояния например, мерцательная аритмия требуют постоянного применения. При развитии ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии антиагрегант назначается не меньше чем на полгода или пожизненно.

Это позволит показателям крови вернуться в норму. При высокой необходимости продолжения использования антикоагулянтной терапии, это средство заменяется нефракционным гепарином. Последнюю дозу вводят за 4 часа до вмешательства.

После операции через 4 часа вновь вводится нефракционный гепарин. Прием непрямых антиагрегантов можно вернуть через двое суток, после мониторинга состояния крови с помощью лабораторных исследований. Прямые и непрямые антикоагулянты используются для предупреждения развития тромбоэмболии, острых тромбозов венозной системы, в случае механического протезирования клапанов сердца и развитии фибрилляции предсердий.

Основные заболевания, при развитии которых назначаются антикоагулянты прямого и непрямого действия, имеют следующее разделение по группам:. Непрямые антикоагулянты — препараты, которые строго запрещены при наличии недостаточности лактозы, нарушении всасывания глюкозы или галактозы.

Существует ряд лекарственных средств, одновременно с которыми нельзя использовать непрямые антикоагулянты. Каждый из препаратов этой группы средств имеет схожие побочные эффекты. Они проявляются при самолечении, неправильно подобранной дозе или нарушении рекомендаций по использованию.

К побочным эффектам относится развитие кровотечений, диспепсические проявления в виде рвоты, тошноты и диареи. Появляется сильная боль в области живота, аллергические высыпания на коже по типу крапивницы или экземы. Может развиваться некроз, выпадение волос, зуд кожи.

Перед началом терапии пациент должен сдать ряд анализов для определения возможности применять подобные препараты. Больной сдает общий анализ крови, биохимию, общий анализ мочи, мочу по Нечипоренко, коагулограмму. Также рекомендуется сделать ультразвуковое обследование почек и сдать кал на скрытую кровь. Случаи передозировки этой группы препаратов достаточно редки. Это может произойти, если маленький ребенок найдет препарат дома и попробует его на вкус.

Обычно концентрация вещества невысока, поэтому однократный прием таблетки не страшен. В случае специального или непреднамеренного применения больших доз вещества может развиться коагулопатия и кровоточивость. Клиника передозировки не имеет специфических симптомов, поэтому догадаться, что произошел прием большого количества препарата, достаточно трудно.

Симптоматика проявлений схожа с различными заболеваниями и патологическими состояниями организма. У больного появляются:. Ранее перенесенный инсульт, пожилой возраст, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе и низкий гематокрит — сопутствующие факторы, которые могут уменьшить порог восприимчивости концентрации медикаментозных средств. Применение антиагрегантных препаратов позволяет не только нормализовать реологические нормативы крови, но и улучшить общее состояние пациента и предотвратить возможность развития тяжелых заболеваний.

Внимательное отношение к применению антикоагулянтов, выбору дозировки и мониторингу состояния больного поможет снизить риск развития осложнений и добиться успеха. Специалистам, которые используют эту группу препаратов в своей практике, необходимо совершенствовать знания и строго соблюдать международные медицинские рекомендации. Соседи рассказали, как избавляются от пятен на детской одежде: помогает солнце. Фельдшер "скорой" из Беларуси: "Знакомые иностранцы спросили о причинах вызовов".

Болезненная связь и последняя встреча. Алферова рассказала о браке с Абдуловым. Благодаря пряному маринаду мясо становится очень нежным: готовим свиную вырезку. Только самые внимательные могут найти собаку среди предметов на картинке. Мужчина не потратил ни копейки, сделав стильное зеркало из катушки от кабеля. Вторая жизнь старых вещей из СССР. Нужно лишь немного проявить фантазию.

Мужчина посадил огромную чирикающую птицу в прицеп, чтобы развеселить жителей. Ребенок будет чистить зубы с удовольствием: самодельная радужная паста. Угрюмый бетонный двор превратился в уютную зону отдыха: преображение за 2 недели. Прошлое, которое никогда не вернется. Горох всегда сажаю после картофеля. Получаю богатый урожай.

Как выглядит внучка Павла Кадочникова: она очень милая и непосредственная дама. Главная Здоровье Препараты.

Список препаратов — антикоагулянтов прямого и непрямого действия, лекарства, разжижающие кровь

Круглые, двояковыпуклой формы таблетки, с крестообразной риской, светло-голубого цвета. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36—72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5—7-й день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин-К-зависимых факторов свертывания крови происходит в течении 4—5 дней.

Быстро всасывается из ЖКТ практически полностью. Метаболизируется в печени. Варфарин представляет собой рацемическую смесь, причем R- и S-изомеры метаболизируются в печени различными путями.

Каждый из изомеров преобразуется в 2 основных метаболита. Варфарин выводится из организма с желчью в виде неактивных метаболитов, которые реабсорбируются в ЖКТ и выделяются с мочой.

Варфарин быстро проникает через плаценту, оказывает тератогенное действие на плод, приводя к развитию варфаринового синдрома у плода на 6—й нед беременности. Проявления данного синдрома: назальная гипоплазия седловидная деформация носа и другие хрящевые изменения и точечная хондродисплазия при рентгенологическом исследовании особенно в позвоночнике и длинных трубчатых костях , короткие кисти и пальцы рук, атрофия зрительного нерва, катаракта, ведущая к полной или частичной слепоте, задержка умственного и физического развития и микроцефалия.

Препарат может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов. Прием препарата во время беременности может вызывать врожденные пороки развития и приводить к смерти плода. Препарат нельзя назначать в I триместре беременности и в течение последних 4 нед. Использование варфарина не рекомендуется в другие сроки беременности, кроме случаев крайней необходимости. Женщины репродуктивного возраста должны использовать метод эффективной контрацепции в период применения варфарина.

Варфарин выводится с грудным молоком, но при приеме терапевтических доз варфарина не ожидается влияние на вскармливаемого ребенка. Варфарин может быть использован во время грудного вскармливания. Побочные реакции на препарат упорядочены по системно-органному классу и согласуются с терминами предпочтительного употребления в соответствии с MedDRA. Вероятность кровотечения повышается, если MHO значительно выше целевого уровня. Если кровотечение началось при MHO, находящемся в пределах целевого уровня, значит, существуют другие сопутствующие условия, которые должны быть исследованы.

Примерами подобного осложнения являются носовые кровотечения, кровохарканье, гематурия, кровотечение из десен, кровоподтеки на коже, вагинальное кровотечение, субконъюнктивальное кровотечение, кровотечение из прямой кишки и других отделов ЖКТ , внутримозговое кровотечение, продолжительное или обильное кровотечение после травм или операций. Можно ожидать развития кровотечений, в т. У пациентов, получавших длительное лечение антикоагулянтами, сообщалось о развитии кровотечений, приводивших к смерти, госпитализации или необходимости переливания крови.

К независимым факторам риска значительного кровотечения во время применения варфарина относятся: пожилой возраст, высокий уровень гипокоагуляции, инсульт в анамнезе, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, сопутствующие заболевания и фибрилляция предсердий. У пациентов с полиморфизмом CYP2C9 см. У таких пациентов следует тщательно мониторировать уровни Hb и МНО. Некроз обычно начинается с опухания и потемнения кожи нижних конечностей и ягодиц или реже в других местах.

Позднее поражения становятся некротическими. Поражения наблюдаются с 3-го по й день приема препарата, и этиология предполагает недостаточность антитромбического протеина С или S. Врожденная недостаточность этих протеинов может быть причиной осложнений, поэтому лечение варфарином должно начинаться малыми начальными дозами и одновременно с введением гепарина.

Если возникает осложнение, то прием варфарина прекращают и продолжают введение гепарина до заживления или рубцевания поражений. Ладонно-подошвенный синдром. Очень редкое осложнение при терапии варфарином, его развитие характерно для мужчин с атеросклеротическими заболеваниями.

Как предполагают, варфарин вызывает геморрагии в области атероматозных бляшек, приводящие к микроэмболиям. Встречаются симметричные пурпурные поражения кожи пальцев и подошв стоп, сопровождающиеся жгучими болями. После прекращения приема варфарина указанные симптомы постепенно исчезают. Прочие: реакции гиперчувствительности, проявляющиеся в виде кожной сыпи и характеризующиеся обратимым повышением уровней энзимов печени, холестатическим гепатитом, васкулитом, приапизмом, обратимой алопецией и кальцификацией трахеи.

Независимыми факторами риска развития серьезных кровотечений при лечении варфарином являются: пожилой возраст, высокая интенсивность сопутствующей антикоагулянтной и антиагрегантной терапии, наличие в анамнезе инсультов и желудочно-кишечных кровотечений. Риск кровотечений увеличен у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9. Не рекомендуется начинать или прекращать прием других ЛС , а также изменять дозы принимаемых препаратов без консультации с лечащим врачом.

Риск развития тяжелых кровотечений повышается при одновременном приеме варфарина с препаратами, влияющими на уровень тромбоцитов и первичный гемостаз: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин, дипиридамол, большинство НПВС за исключением ингибиторов ЦОГ-2 , антибиотики группы пенициллина в больших дозах.

Также следует избегать сочетанного применения варфарина с препаратами, обладающими выраженным ингибирующим действием на систему цитохрома Р, например циметидином и хлорамфениколом, при приеме которых в течение нескольких дней увеличивается опасность кровотечения.

В подобных случаях циметидин можно заменить, например ранитидином или фамотидином. В случае сочетанного применения варфарина с указанными выше препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и, по возможности, через 2—3 нед от начала терапии. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения. Перед началом терапии определяют MHO. В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4—8 нед. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу. На 5-й день лечения определяется MHO и в соответствии с этим показателем назначается поддерживающая доза препарата.

Пациенты, которые ранее принимали варфарин: рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы препарата и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5-й день лечения проводят контроль MHO и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем. Рекомендуется поддерживать показатель MHO от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами.

Более высокие показатели MHO от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда. Дети: данные о применении варфарина у детей ограничены. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями MHO. Рекомендуемые уровни MHO такие же, как и у взрослых. Дозы подбираются в соответствии с Табл. Пациенты пожилого возраста: не существует специальных рекомендаций по приему варфарина у пожилых людей.

Однако пожилые пациенты должны находится под тщательным наблюдением, так как они имеют более высокий риск развития побочных эффектов. Пациенты с печеночной недостаточностью: нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей MHO.

Пациенты с почечной недостаточностью: у пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг см. Прекратить прием варфарина за 1—5 дней до операции. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от MHO. Прием варфарина прекращают:. Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций. Показатель эффективности лечения находится на границе развития кровотечений, поэтому у пациента могут развиваться незначительные кровотечения в т.

Если пероральные антикоагулянты показаны к назначению в дальнейшем, необходимо избегать больших доз витамина К, так как резистентность к варфарину развивается в течение 2 нед. Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение пациентом приема назначенной дозы препарата. Пациенты, страдающие алкоголизмом, а также пациенты с деменцией могут быть неспособны соблюдать предписанный режим приема варфарина.

Такие состояния, как лихорадка, гипертиреоз, декомпенсированная сердечная недостаточность, алкоголизм с сопутствующими поражениями печени, могут усиливать действие варфарина. При гипотиреозе эффект варфарина может быть снижен. В случае почечной недостаточности или нефротического синдрома повышается уровень свободной фракции варфарина в плазме крови, которая, в зависимости от сопутствующих заболеваний, может приводить как к усилению, так и снижению эффекта.

В случае умеренной печеночной недостаточности эффект варфарина усиливается. Во всех вышеперечисленных состояниях должно проводиться тщательное мониторирование уровня MHO. Пациентам, получающим варфарин, в качестве обезболивающих препаратов рекомендуется назначать парацетамол, трамадол или опиаты. Этим пациентам требуются более низкие дозы препарата, так как при приеме обычных терапевтических доз повышается риск кровотечений.

Не следует принимать варфарин пациентам с редкой наследственной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы, синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции в связи с наличием в составе препарата лактозы в качестве вспомогательного вещества.

В случае необходимости наступления быстрого антитромботического эффекта рекомендуется начинать лечение с введения гепарина; затем в течение 5—7 дней следует проводить комбинированную терапию гепарином и варфарином до тех пор, пока целевой уровень MHO не будет сохраняться в течение 2 дней см.

У пациентов с недостаточностью протеина С существует риск возникновения некроза кожи в начале терапии варфарином. Такая терапия должна начинаться без ударной дозы варфарина, даже при применении гепарина. Пациенты с недостаточностью протеина S также могут подвергаться данному риску, и в данных обстоятельствах рекомендуется более медленное начало терапии варфарином. В случае индивидуальной резистентности к варфарину встречается весьма редко для достижения терапевтического эффекта необходимо от 5 до 20 ударных доз варфарина.

Лечение пациентов пожилого возраста должно проводиться с особыми предосторожностями, так как синтез факторов свертывания и печеночный метаболизм у таких пациентов снижается, вследствие чего может наступить чрезмерный эффект от действия варфарина. Рекомендуется соблюдать осторожность у пациентов с нарушением почечной функции, вследствие чего должен чаще мониторироваться уровень MHO у пациентов с риском гиперкоагуляции, например при тяжелой артериальной гипертензии или заболеваниях почек см.

Таблетки, 2,5 мг: во флаконах пластиковых, укупоренных навинчивающимися крышками, под которыми вмонтированы прокладки с кольцами для отрыва, обеспечивающими контроль первого вскрытия, по 50 или шт. Усачева, 2, стр. Последняя актуализация описания производителем Таблетки 1 табл. Частота Побочные реакции Со стороны крови и лимфатической системы Очень часто Кровоточивость в различных органах Часто Повышенная чувствительность к варфарину после длительного применения Со стороны ЖКТ Часто Рвота, тошнота, диарея Очень редко Мелена Со стороны кожи и подкожных тканей Редко Васкулит, некроз кожи, алопеция, сыпь, крапивница, зуд Со стороны ССС Редко Синдром фиолетового пальца Очень редко Холестериновая эмболия Со стороны иммунной системы Часто Гиперчувствительность Со стороны печени Редко Повышение уровня печеночных ферментов, желтуха.

Необходимо избегать совместного применения данных препаратов Противовирусные средства невирапин, ритонавир Усиление метаболизма варфарина, опосредованного CYP2C9 Нафциллин Снижение антикоагулянтного эффекта варфарина Средства от мышечных, суставных и костных болей Феназон Индукция метаболизма энзимов, снижение концентрации варфарина в плазме.

Может потребоваться увеличение дозировки варфарина Рофекоксиб Механизм взаимодействия неизвестен Средства, воздействующие на ЦНС Барбитураты например фенобарбитал Усиление метаболизма варфарина Противоэпилептические средства карбамазепин, вальпроевая кислота, примидон Усиление метаболизма варфарина Антидепрессанты тразодон, миансерин В четырех случаях клинического использования было установлено, что взаимодействие тразодона и варфарина вызывало снижение ПВ и МНО , но механизм данного взаимодействия неизвестен.

Влияние индукции ферментов может сохраняться в течение 2 нед после окончания применения зверобоя продырявленного. В том случае, если пациент принимает препараты зверобоя продырявленного, следует измерить МНО и прекратить прием. Мониторирование МНО должно быть тщательным, так как его уровень может повыситься при отмене зверобоя продырявленного.

В здоровом организме человека свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в динамическом равновесии. При этом не затрудняется ток крови по сосудам, и нет чрезмерного тромбообразования, как при открытых кровотечениях, так и внутри сосудистого русла.

При правильном функционировании свертываемой и антисвертываемой систем крови происходит нормализация внутреннего баланса организма. Ток крови по сосудам не имеет препятствий и ограничений, а тромбообразование находится на правильном уровне.

Когда баланс функционирования систем нарушается в пользу активизации свертывания крови, появляются условия, способные приводить к чрезмерному образованию сгустков. Непрямые антикоагулянты — одна из групп препаратов, используемых для восстановления внутренних нарушений. Антикоагулянтами называются средства, оказывающие противосвертываемое действие и активизирующие разжижение крови. Это позволяет восстановить реологические особенности и снизить уровень развития тромбозов.

Средства выпускаются в таблетированных формах, в виде мазей, гелей и инъекционных препаратов. Они назначаются не только для лечения заболеваний, но и с целью профилактики повышенного образования кровяных сгустков. Большинство представителей этой группы препаратов действуют не на образовавшийся тромб, а на активность системы свертывания.

Происходит процесс воздействия на плазменные факторы и продукцию тромбина, что замедляет тромбообразование. Эта группа средств имеет прямое влияние на плазменные кофакторы, ингибирующие тромбин. Основным представителем является гепарин. Гепарин или производные соединяются с антитромбином-III, что приводит к изменению расположений его молекул.

Это ускоряет присоединение кофактора к тромбину, а затем к инактивации процесса свертываемости. Действие вещества направлено на воспрепятствование росту и распространению кровяного сгустка. Молекулы гепарина образуют комплекс с антитромбином, что является ингибитором факторов свертывания. Вещество представляет собой цепочку гликозаминогликанов. Препарат вводится подкожно и начинает свое действие уже через пару часов.

Выбор дозировки препарата зависит от состояния, в котором находится пациент. Кроме того, учитывается наличие сопутствующих болезней, параллельный прием других групп медикаментов, необходимость проведения хирургических вмешательств на сосудах.

Медикаментозные средства, действующие непосредственно на центр активации тромбина, считаются сильными специфическими ингибиторами системы тромбообразования. Активные вещества препаратов самостоятельно соединяются с факторами свертывания, меняя их конформацию.

Используются для предупреждения развития инфарктов при стенокардии, при варикозной болезни, для профилактики тромбоэмболии, реокклюзии при пластике сосудов. Первый антикоагулянт был получен в XX веке в США, когда обнаружилось новое заболевание коров, провоцирующее обильные кровотечения. Когда была выяснена причина патологического состояния, оказалось, что на организм животных действует зараженный плесенью клевер, находящийся в корме.

На сегодняшний день перечень средств, являющихся аналогами, составляет более ста наименований. Все эти препараты — непрямые антикоагулянты. Механизм действия группы медикаментов основан на торможении действия витамина К. Существуют факторы свертывания, которые зависят от этого витамина. Непрямые антикоагулянты препятствуют активации протеинов свертывания и витаминозависимых кофакторов.

Бесконтрольное использование подобных препаратов запрещено, поскольку увеличивается риск геморрагических осложнений. Существует две основные группы, на которые делятся все непрямые антикоагулянты. Классификация средств основана на активном веществе, входящем в состав препаратов. После проведения большого количества исследований ученые выявили, что средства на основе этого активного вещества применять в терапии не стоит. Препараты оказывали значительное количество побочных эффектов в виде аллергических реакций.

Эффективность воздействия на систему противосвертывания также не показывала стабильных результатов. Препарат имеет невысокую стоимость, выпускается в таблетированных формах. Действует на протяжении 10 часов, причем очень важно выдерживать необходимую продолжительность терапии. Эффект наступает только через 24 часа со времени первого приема. Применение средств происходит под мониторингом состояния пациента с помощью лабораторных показателей крови коагулограмма, общие анализы, биохимия.

Средство не рекомендуется принимать одновременно с препаратами, которые снижают уровень глюкозы в организме. Кумарин — вещество, которое находится в растениях и может производиться синтетически в лабораторных условиях. Сначала, после его выведения, средство использовалось в качестве яда для борьбы с грызунами. Лишь по прошествии времени препарат стали применять для борьбы с чрезмерным тромбообразованием. Антикоагулянты непрямого действия — препараты на основе кумарина — представлены следующими медикаментозными средствами:.

Это таблетированное средство, выпускаемое по 2,5, 3 или 5 мг. Действие на организм человека развивается спустя 1, суток с момента первого приема таблетки. Максимальный эффект развивается к концу первой недели. Средство применяется 2 раза в сутки в одно и то же время. На 5-й день от начала терапии проводят проверку показателей крови, чтоб определить целесообразность и эффективность применения. Курс лечения подбирается специалистом в каждом случае индивидуально.

Некоторые патологические состояния например, мерцательная аритмия требуют постоянного применения. При развитии ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии антиагрегант назначается не меньше чем на полгода или пожизненно. Это позволит показателям крови вернуться в норму. При высокой необходимости продолжения использования антикоагулянтной терапии, это средство заменяется нефракционным гепарином.

Последнюю дозу вводят за 4 часа до вмешательства. После операции через 4 часа вновь вводится нефракционный гепарин. Прием непрямых антиагрегантов можно вернуть через двое суток, после мониторинга состояния крови с помощью лабораторных исследований. Прямые и непрямые антикоагулянты используются для предупреждения развития тромбоэмболии, острых тромбозов венозной системы, в случае механического протезирования клапанов сердца и развитии фибрилляции предсердий. Основные заболевания, при развитии которых назначаются антикоагулянты прямого и непрямого действия, имеют следующее разделение по группам:.

Непрямые антикоагулянты — препараты, которые строго запрещены при наличии недостаточности лактозы, нарушении всасывания глюкозы или галактозы. Существует ряд лекарственных средств, одновременно с которыми нельзя использовать непрямые антикоагулянты. Каждый из препаратов этой группы средств имеет схожие побочные эффекты. Они проявляются при самолечении, неправильно подобранной дозе или нарушении рекомендаций по использованию. К побочным эффектам относится развитие кровотечений, диспепсические проявления в виде рвоты, тошноты и диареи.

Появляется сильная боль в области живота, аллергические высыпания на коже по типу крапивницы или экземы. Может развиваться некроз, выпадение волос, зуд кожи. Перед началом терапии пациент должен сдать ряд анализов для определения возможности применять подобные препараты.

Больной сдает общий анализ крови, биохимию, общий анализ мочи, мочу по Нечипоренко, коагулограмму. Также рекомендуется сделать ультразвуковое обследование почек и сдать кал на скрытую кровь.

Случаи передозировки этой группы препаратов достаточно редки. Это может произойти, если маленький ребенок найдет препарат дома и попробует его на вкус. Обычно концентрация вещества невысока, поэтому однократный прием таблетки не страшен. В случае специального или непреднамеренного применения больших доз вещества может развиться коагулопатия и кровоточивость. Клиника передозировки не имеет специфических симптомов, поэтому догадаться, что произошел прием большого количества препарата, достаточно трудно.

Симптоматика проявлений схожа с различными заболеваниями и патологическими состояниями организма. У больного появляются:. Ранее перенесенный инсульт, пожилой возраст, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе и низкий гематокрит — сопутствующие факторы, которые могут уменьшить порог восприимчивости концентрации медикаментозных средств.

Применение антиагрегантных препаратов позволяет не только нормализовать реологические нормативы крови, но и улучшить общее состояние пациента и предотвратить возможность развития тяжелых заболеваний. Внимательное отношение к применению антикоагулянтов, выбору дозировки и мониторингу состояния больного поможет снизить риск развития осложнений и добиться успеха. Специалистам, которые используют эту группу препаратов в своей практике, необходимо совершенствовать знания и строго соблюдать международные медицинские рекомендации.

Антикоагулянты прямого и непрямого действия При правильном функционировании свертываемой и антисвертываемой систем крови происходит нормализация внутреннего баланса организма.

Что такое антикоагулянты? Препараты делятся на две группы в зависимости от своего действия: прямые антикоагулянты; непрямые антикоагулянты. Препараты прямого действия на основе гепарина Эта группа средств имеет прямое влияние на плазменные кофакторы, ингибирующие тромбин. Олигопептиды Медикаментозные средства, действующие непосредственно на центр активации тромбина, считаются сильными специфическими ингибиторами системы тромбообразования.

Непрямые антикоагулянты список Первый антикоагулянт был получен в XX веке в США, когда обнаружилось новое заболевание коров, провоцирующее обильные кровотечения. Различают: производные кумарина; средства на основе индандиона. Препараты индандиона После проведения большого количества исследований ученые выявили, что средства на основе этого активного вещества применять в терапии не стоит. Производные кумарина Кумарин — вещество, которое находится в растениях и может производиться синтетически в лабораторных условиях.

В каких случаях назначаются антикоагулянты? Основные заболевания, при развитии которых назначаются антикоагулянты прямого и непрямого действия, имеют следующее разделение по группам: Тромбоз артериальной системы:инфаркт миокарда; тромбоэмболия легочной артерии; Инсульт с проявлениями ишемии; Травматические повреждения артерий на фоне атеросклероза. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание: шоковые состояния; Травматические повреждения; Развитие сепсиса.

Острый тромбоз со стороны вен:тромбообразование на фоне варикоза; Тромбирование геморроидальных венозных сплетений; Образование сгустков в нижней полой вене. Основные противопоказания Непрямые антикоагулянты — препараты, которые строго запрещены при наличии недостаточности лактозы, нарушении всасывания глюкозы или галактозы. Состояния, при которых нельзя использовать антикоагулянты прямого и непрямого действия: язвенные болезни желудочно-кишечного тракта; аневризмы сосудов; заболевания печени; острые кровотечения; тромбоцитопения; почечная недостаточность; I триместр и последний месяц беременности; высокий уровень креатинина.

Побочные эффекты применения антиагрегантов Каждый из препаратов этой группы средств имеет схожие побочные эффекты. Передозировка непрямыми антикоагулянтами Случаи передозировки этой группы препаратов достаточно редки. У больного появляются: легкие синяки на кожных покровах; появление крови в моче или кале; маточные кровотечения; гематомы в области шеи; внутричерепные кровоизлияния.

Общие сведения Механизм действия и фармакологические эффекты Фармакокинетика Место в терапии Показания Побочные эффекты Противопоказания и предостережения Взаимодействия. Антикоагулянты непрямого действия. В зависимости от химической структуры выделяют производные монокумарина варфарин , аценокумарол , дикумарина этил бискумацетат и индандиона фениндион.

Механизм действия и принципы использования всех АКНД одинаковы. Предпочтительным АКНД является варфарин; он наиболее широко используется и лучше всех изучен.

Поэтому практические аспекты применения препаратов данной группы будут рассматриваться на примере варфарина. Наряду с этим угнетается карбоксилирование белков C и S, обладающих антикоагулянтными свойствами. Быстрота наступления эффекта зависит от особенностей действия АКНД и времени сохранения в крови образовавшихся ранее полноценных факторов свертывания.

Антикоагулянтное действие АКНД связывают в основном с уменьшением содержания протромбина. Кумулируются при повторном приеме. Метаболизируются в печени, неактивные метаболиты выводятся почками.

АКНД различаются по фармакологическим свойствам. Методом контроля эффективности и безопасности является международное нормализованное отношение МНО.

В зависимости от показаний на практике обычно используют три диапазона значений МНО: 2,,5 в среднем 3 , в среднем 2,5 и в отдельных случаях — менее 2. АКНД без контроля МНО используют крайне редко минидозы варфарина для профилактики тромбоза катетера, помещенного в центральную вену.

Реальная опасность такого осложнения существует у больных с дефицитом белка С. Предотвратить его позволяет начало применения АКНД с малых доз и одновременное назначение гепарина. Вместе с тем, использование гепарина в начале подбора дозы АКНД у больных, не имеющих известного дефицита белка C или другой тромбофилии, считают неоправданным.

Поэтому использование нагрузочных ударных доз АКНД не рекомендуется. Особенности дозирования АКНД: 1. В начале лечения препараты рекомендуют назначать в средней поддерживающей дозе для варфарина около 5 мг. У пожилых, при нарушении питания, заболеваниях печени и почек, использовании ЛС, усиливающих действие АКНД, повышенном риске возникновения кровотечения, используют более низкие начальные дозы.

МНО определяют до начала лечения и затем ежедневно до тех пор, пока в течение двух последовательных дней не будет сохраняться терапевтическое значение показателя. Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функции печени, возникновении интеркуррентных заболеваний, применении препаратов, влияющих на эффективность АКНД, выраженных изменениях в диете особенно, включающей салаты и овощи и характере использования алкоголя.

Кровотечения при МНО менее 3 часто связаны с травмой, наличием источника кровопотери в желудочно-кишечном тракте или мочевыводящих путях. Для быстрого устранения действия АКНД используют витамин К 1 , а также внутривенное введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса, содержащих недостающие факторы свертывания крови. Витамин К 1 накапливается в печени и его применение в дозе более 5 мг может стать причиной невосприимчивости к АКНД вплоть до 1 нед.

Геморрагический диатез. Высокий риск развития кровотечений. Внутричерепное кровотечение. Тяжелая неконтролируемая артериальная гипотония. Тяжелое поражение печени.

Бактериальный эндокардит. Внезапные падения в анамнезе или повышенный риск внезапных падений. Беременность, особенно I триместр и вторая половина III триместра. Несоблюдение врачебных рекомендаций. Невозможность контролировать МНО. Больные старше 75 лет более чувствительны к действию АКНД возможно, из-за сниженного клиренса , в пожилом возрасте повышен риск развития геморрагических осложнений. Поэтому у этих больных рекомендуют поддерживать МНО на нижней границе терапевтического диапазона при повышенном риске возникновения кровотечений даже чуть меньше , тщательнее контролировать МНО, избегать его чрезмерного увеличения, а также регулярно повторно оценивать сохранение необходимости и соотношение пользы и риска применения АКНД.

При использовании эффективной дозы АКНД важно избегать травматизации в том числе десен при чистке зубов , нежелательны внутримышечные инъекции. Перед операцией может потребоваться отмена АКНД. Прием варфарина прекращают за сут и выполняют вмешательство после нормализации МНО менее 1,2. При этом больной оказывается незащищенным на протяжении примерно сут.

Сократить этот опасный период может отмена препарата за 2 сут до операции с назначением внутрь витамина К 1 в дозе 2,5 мг. Прием АКНД возобновляют после операции. При повышенном риске развития тромбоэмболических осложнений на период отмены АКНД до восстановления терапевтических значений МНО назначают гепарин особенности применения зависят от риска тромбоэмболических осложнений.

При стоматологических процедурах, как правило, достаточно местных кровоостанавливающих средств аминокапроновая кислота, транексамовая кислота.

АКНД проникает через плаценту и могут вызвать ранний аборт, эмбриопатию и преждевременные роды. Риск развития эмбриопатии особенно высок между 6-й и й неделями беременности, однако существует и в более поздние сроки. Использование АКНД вплоть до родов связано с риском возникновения внутричерепных кровоизлияний у новорожденного. Поэтому АКНД не рекомендуют назначать в I триместре беременности и за нед до родов; при возможности их следует избегать в течение всей беременности.

Варфарин практически не проникает в грудное молоко, и его использование не считают препятствием для кормления грудью. У кормящей матери следует избегать чрезмерного уровня антикоагуляции; оценку степени антикоагуляции у ребенка проводить не нужно.

Хроническое и чрезмерное использование алкоголя способно как уменьшить, так и усилить действие АКНД. Ваши покупки Бонусная карта Спецпредложения. Заменители сахара Купирование гипогликемии Диабетические каши Диабетические варенья и джемы Диабетические сиропы и напитки Диабетические конфеты и леденцы. Ароматерапия Парфюмерия Красивые волосы Декоративная косметика Предметы личной гигиены Солнцезащитные средства Средства для похудения Биологически активные добавки Косметические приборы и массажеры.

Лечебный трикотаж Ортопедическая продукция Средства от насекомых Одежда. Товары для мам и будущих мам Уход до и после родов. Бренды и производители. Расходные материалы для инфузий и инъекций Средства дезинфекции Средства гигиены полости рта Ортопедическая продукция и массажеры Лечебный трикотаж и согревающее белье. Диетические напитки Диабетические варенья и джемы Диабетические сиропы и напитки Диабетические конфеты и леденцы Батончики-мюсли.

Способность к кумуляции. Максимальный эффект 2. Сохранение эффекта после отмены 4. Выше верхней терапевтической границы, но менее 5, в отсутствие клинически значимых кровотечений и необходимости в немедленном устранении эффекта препарата перед операцией. Уменьшение дозы или пропуск одного приема с возобновлением в более низкой дозе, когда МНО вернется в терапевтические границы. В отсутствие факторов риска развития кровотечений пропуск приемов с возобновлением в более низкой дозе, когда МНО вернется в терапевтические границы При повышенном риске кровотечений пропуск 1 приема и ,5 мг витамина К 1 внутрь При необходимости более быстрого устранения эффекта неотложная операция, удаление зуба мг витамина К 1 внутрь; при высоком МНО через 24 ч возможно дополнительно мг витамина К 1 внутрь.

Товарные группы Биологически активные добавки к пище БАД Средства по уходу за кожей лица любого типа Бальзамы - ополаскиватели, лосьоны и спреи для волос Шампуни для сухих и поврежденных волос Гели, крема для душа, пены для ванны Средства гигиены полости рта Средства по уходу за волосами Простыни пеленки впитывающие Маски для лица Согревающая одежда все "Товарные группы".

Красота и здоровье Категория Уход за лицом Специфический дерматологический уход Уход за телом Уход за детьми Косметические наборы Уход за бровями и ресницами Уход за полостью рта Маникюр и педикюр Косметические средства для спортсменов. Уход и забота Категория Гигиенические средства при недержании Косметические средства ухода при недержании Предметы ухода за больными Приспособления для инвалидов Искусственное питание Уход для пациентов с колостомой, уростомой Перевязочные материалы Медицинские приборы Расходные материалы для медицинской техники.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Антикоагулянты в кардиологии, коротко о главном, январь 2017 Кошкина Е В

Комментариев: 2

  1. zaycevapankratova57:

    Из плюсов — улучшается общее состояние, наклоняться становится значительно проще и даже приятнее (завязать шнурки, поднять фантик и т. д.). Улучшается выносливость на тренировках . Больше, дольше и качественнее “хочется и будется” в постели. Голова на порядок быстрее и яснее соображает. Прибавляется смелость, уверенность в себе, телесный комфорт, самолюбие (в меру), желание стать ещё лучше и многое другое.

  2. new_moon73:

    paxomova.olga, полностью поддерживаю!